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solicitante
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médico

Enumere los diagnósticos médicos actuales del solicitante. (enfermedad o lesión principal)

Marque las casillas que identifican las necesidades médicas actuales del solicitante. Use las "otras" opciones a continuación para identificar las necesidades médicas adicionales que no figuran en la lista.

legal

¿Se está presentando esta solicitud para el solicitante?

¿Quién tiene la autoridad legal para tomar las decisiones de atención médica del solicitante?

servicios

Identifique a todos sus proveedores de servicios actuales.

Para obtener información de elegibilidad para IHSS, llame al (707) 565-5900 o vaya a sonomacounty.ca.gov/Human-Services/Adult-and-Aging/In-Home-Supportive-Services
MSSP es un beneficio de exención de HCBS para los beneficiarios de Medi-Cal mayores de 65 años que proporciona servicios generales y apoyo de enfermería. Para obtener más información sobre este programa, vaya a: sonomacounty.ca.gov/Human-Services/Adult-and-Aging/Care-Management/Multipurpose-Senior-Services-Program/
El hospicio es un beneficio de Medicare / Medi-Cal para beneficiarios con un diagnóstico terminal. Para obtener más información sobre este beneficio, comuníquese con el médico del solicitante.
PACE es un beneficio de Medi-Cal que proporciona todos los servicios preventivos, primarios, agudos, de atención a largo plazo, sociales y de rehabilitación a través de un programa integral para personas mayores elegibles, de 55 años o más. Para obtener más información, llame a 1-888-633-7223, o vaya a: www.CALPACE.org
SCAN Health Plan, como plan de necesidades especiales de Medicare Advantage, ofrece servicios de salud y atención a largo plazo a beneficiarios elegibles de Medicare / Medi-Cal mayores de 65 años. Para obtener más información, llame a 1-877-452-5898, o vaya a: www.scanhealthplan.com

Cuando termine, haga clic en este botón para enviar su solicitud al Condado de Sonoma.

County of Sonoma 3725 Westwind Blvd.
Suite 100, Santa Rosa, CA 95403
Fax # (707) 565-5398

Como delegado contratado del Departamento de Servicios de Atención Médica, el Condado de Sonoma cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.